Úlceras por presión

En este vídeo podemos ver la evolución en la formación de una úlcera y las características definitorias de cada grado.

En el siguiente enlace se puede ver un manual sobre prevención y curación de las úlceras por presión del Servicio Gallego de Salud.
Manual SERGAS

Os dejo un enlace sobre una noticia que habla sobre la mejoría de el tratamiento de las UPP en Galicia
http://directivos.publicacionmedica.com/noticia/galicia-mejora-el-abordaje-del-dolor-y-de-las-ulceras-por-presion-con-estrategias-de-benchmarking

El siguiente enlace va sobre algo muy de moda que es el coste de la sanidad. En ella podemos ver el coste que supone el tratamiento de una úlcera .
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2007000400007

Tratamiento de las úlceras por presión

Al tener constancia de cuales son los factores que predisponen la aparición de las UPP, nos permite elaborar un tratamiento preventivo. Entre las acciones están las siguientes:

- Valorar el estado nutricional del paciente e identificar déficit nutricionales.
- Examen diario de la piel.
- Mantener limpia y seca la piel. Lavar la piel con agua tibia y jabones neutros. Es muy importante realizar un aclarado meticuloso.
- El uso de talcos en zonas de pliegues provoca la irritación de la piel debido al contacto de este con el sudor
- Hay que proteger las zonas más propensas a la aparición de UPP. Estas protecciones se deben revisar cada 72 horas.
- Aquellos pacientes que non son capaces de movilizarse por si solos se les debe ir cambiando de posición ( decúbito prono, supino, fowler, etc) siempre manteniendo el alineamiento corporal. Si es posible se puede levantar a un sillón.
- Utilización de colchones antiescaras en pacientes encamados ya que previene la formación de UPP.


Cuando ya tenemos la úlcera podemos utilizar algo de lo que aparece a la continuación. En una úlcera de grado II o superior lo que pretenderemos es llegar al tejido de granulación a partir del cual empieza el proceso de cicatrización:

- Limpieza: favorece la cicatrización. Para realizarla se deben utilizar guantes. El método más utilizado es el de lavar con suero isotónico y después secar con unas gasas. En las de grado I se puede utilizar clorexidina pero en grados II,III y IV no ya que pueden conllevar un problema sistémico debido a la absorción.
- Desbridamiento: la presencia de tejido necrosado o de esfacelo retrasa la cicatrización y favorece la proliferación bacteriana. Existen varios métodos de desbridamiento:

* Quirúrgico: para ello es necesario conocimientos de anatomía. Se realiza con un bisturí. Hay que tener en cuenta si el paciente está anticoagulado. No se recomienda realizar todo el desbridamiento en una sesión. Si se presenta una hemorragia hacer una compresión directa con una gasa estéril.
* Químico: supone la aplicación de productos enzimáticos para retirar los tejidos dañados. Solo se aplican si no hay signos de infección. El más utilizados es el iruxol y el Silvederme.
* Autolítico: se favorece mediante la utilización de apósitos. La acción de las enzimas de los fluidos de la herida, macrofagos y la hidratación del lecho de la herida promevida por el apósito favorecen la eliminación del tejido desvitalizado de forma indolora.
* Mecánico: se trata de utilizar una gasa húmeda que se retira una vez seca. Los productos de desecho de la úlcera adheridos a la gasa y su retirada produce el desbridamiento mecánico.

- Elección del apósito adecuado.

El material que podemos utilizar para el tratamiento son:

 - Hidrogeles: favorece el desbridamiento autolítico al rehidratar la herida, reblandecerla y absorber los esfacelos y exudados. Alivian el dolor. No utilizar en úlceras  muy exudativas.Favorecen la cicatrización pero en presencia de un apósito secundario.
- Agentes desbridantes: el uso de pomadas enzimáticas es en los grados III y IV. El más utilizado es el Iruxol. El apósito se debe cambiar cada 8 horas.

- Apósitos hidrocoloides: son desbridantes autolíticos y favorecen el crecimiento de tejido de granulación. Absorben exudados y previenen la formación de costras. Están contraindicados en úlceras con infección y sangrado. Pueden ser semioclusivos o oclusivos. Se suelen cambiar cada 3 días y no se deben dejar más de 7 días.

- Apósitos de alginato: contienen algas marinas  Favorecen el desbridamiento y poseen una acción hemostática. Está contraindica en úlceras de origen infeccioso o no exudativas.
- Apósitos mixtos: el más utilizado es el Mepitel. Es una mezcla de hidrocoloide y absorbente.

- Apósitos de plata: están indicados en úlceras infectadas. No se pueden recortar y suelen necesitar activación ( humedecerlos un poco)

- Carbón activo: se utilizan para absorber el mal olor. El más utilizado es el Actisorb plus. Como el anterior necesita activación.

Estos son el tratamiento local y preventivo para las úlceras. En un hospital o una persona que permanezca mucho tiempo encamada o en la misma postura se debe realizar siempre la prevención de úlceras. Cuando tengas que realizar una cura de úlcera de grado III y IV si es posible pedir la opinión de otra compañero/a de enfermería para eligir la mejor opción posible para lograr una buena recuperación.

Factores de riesgo en la aparición de las UPP

Hay una serie de factores que predisponen la aparición de las úlceras por presión. Son los siguientes:
- Inmovilidad: las personas al sentir presión en una zona se mueven. Al no tener esta capacidad, por ejemplo por una parálisis o una escayola, el conjunto presión y tiempo prolongado predispone la aparición de úlceras por presión.
- Nutrición. Es un factor muy importante en la aparición de las UPP. La ingesta inadecuada de proteínas, carbohidratos, líquidos y vitamina C contribuye a la formación de UPP.
- Hipoproteinemia: el estado nutricional del paciente está ligado a el estado proteico. Algunas de las siguientes situaciones predisponen la aparición de UPP:
   * Edema postural: el edema aumenta la distancia entre los vasos y los tejidos. Esto provoca que no se oxigenen correctamente. Además se dificulta la salida de metabolitos.
   * Baja ingesta de carbohidratos: provoca la degradación de las proteínas tisulares.
   * Baja ingesta de líquidos: conlleva sequedad de la piel, con lo cual se hace menos resistente. 
   * Vitamina C: es esencial en la cicatrización ya que participa en la construcción del colágeno.
- Incontinencia urinaria: la piel se macera debido a la humedad y hace que sea más erosionable.
- Deterioro del estado mental: esto provoca que no sean tan capaces de responder al dolor provocado por una presión prolongada.
- Sensibilidad disminuida: provoca que el paciente no sea capaz de percibir síntomas relacionados con el deterioro de la circulación.
- Aplicaciones incorrectas de alivio de presión.
- Edad avanzada: esto provoca una serie de cambios como pueden ser un deterioro de la piel y la circulación que predisponen la formación de úlceras por presión.
- Calor corporal excesivo: las células tienen una necesidad de oxígeno que se ve aumentada cuando aumenta la temperatura.

Estos son una serie de factores en los que deberemos actuar en el tratamiento preventivo para evitar la aparición de úlceras por presión.

Predicción de la aparición de las UPP

Para poder valorar el riesgo de aparición de una úlcera por presión existen diversas escalas. Entre las más conocidas tenemos las siguientes:

Escala Norton
5-11: riesgo alto
12- 14: riesgo medio alto
> 14: riesgo bajo

La escala Braden tiene una especificidad ( capacidad de la escala para detectar los casos positivos como verdaderos enfermos) de un 71% y la escala Norton de un 67,7%. Por esto es debido que la escala más utilizada es la primera.

Úlceras por presión (UPP)

 Las úlceras por presión o por decúbito son lesiones tisulares debido a una falta de aporte sanguíneo a un tejido debido a una presión prolongada. Afectan a la piel y a los tejidos que sitúan por debajo. Pueden  llegar a ser muy profundas.

La fisiopatología de las úlceras por presión es:
Al aplicar presión, fricción o cizallamiento los tejidos quedan sometidos a dos superficies duras que son la prominencia ósea y la otra puede ser la cama o silla donde se sitúa el paciente. Esto provoca una complicación circulatoria local que conlleva una isquemia. Si esta se prolonga en el tiempo va a provocar necrosis y la ulceración.


La etiología de las UPP es:
- Presión: cualquiera fuerza que actúa de forma perpendicular a la piel y provoca el aplastamiento de los tejidos. Por ejemplo entre la cama y el paciente.
- Fricción: consiste en la actuación de paralelas a la superficie de la piel debido por ejemplo a arrastres produciendo roces.
- Cizallamiento: consiste en fuerzas tangenciales que incrementan la fricción en una zona de presión por ejemplo en un paciente encamado en semifowler en la zona del sacro.

Las zonas más afectadas por úlceras por presión son las siguientes:

En la siguiente gráfico se puede observar las zonas donde son más frecuentes la aparición de UPP.

Úlceras: definición y tipos

La úlcera se puede definir como una pérdida de sustancia de un revestimiento cutáneo o mucoso  de un órgano o tejido cuya tendencia a cicatrizar es escasa. Las causas de la úlcera pueden ser: congelaciones, quemaduras, tumores, alteraciones vasculares, afecciones infecciosas, etc. 
Existen varios tipos de úlceras:
- UPP (úlceras por presión): son lesiones isquémicas de la piel y el tejido subyacente causadas por la presión externa que reduce el flujo externo de sangre y linfa.

- Úlcera péptica: es un daño en la mucosa que recubre el estómago o el duodeno. El síntoma más común es como si fuese una quemadura en el estómago. Es característico que el dolor desaparezca después de comer algo. La causa más común es la infección por una bacteria llamada Helicobacter pylori.
- Úlcera aftosa: son muy comunes. Consiste en lesiones superficiales de la mucosa bucal con una base de color blanco rodeada de una zona rojiza.
- Úlcera vascular: se originan debido a una trastorno circulatorio que puede originar una disminución del aporte sanguíneo ( úlcera arterial o isquémica) o un fallo en el retorno sanguíneo venoso( úlcera venosa o de éxtasis)

- Úlceras neuropáticas: aparecen debido a la falta de sensibilidad de una zona producida por diabetes o lesiones nerviosas periféricas.
- Úlcera iatrogénica: aparecen debido al contacto o presión de un material. Suelen estar causadas por sondas tanto vesicales como gástricas y gafas o mascarillas nasales.
- Úlcera corneal: es una lesión en la capa externa de la córnea  y producidas frecuentemente por un virus, bacteria o hongo.
La úlcera es una lesión importante ya que al eliminar las primera barreras inmunitarias de nuestro cuerpo ( mucosas y piel) los patógenos tienen más fácil la entrada en el organismo. Además se perderán las otras funciones que tienen tanto la piel como las mucosas